¿Es necesaria la Episiotomía en el parto?

La episiotomía en el parto consiste en una incisión o corte quirúrgico realizado en la vagina y en el perineo. Se realiza para ampliar la apertura vaginal en el momento en el que la cabeza del bebé aparece o corona por la vagina.

El corte de la episiotomía en el parto secciona la mucosa de la vagina, la piel y los planos musculares.

Si no se ha administrado anestesia epidural , antes de realizar la incisión para la episiotomía en el parto, se inyecta anestesia local. La episiotomía se realiza con bisturí o con tijeras y tras el parto se procede a la sutura de la herida.

Hay 7 tipos diferentes de Episiotomía y las dos más frecuentes son la de «linea media» y la «medio lateral«.

Historia de la episiotomía en el parto

La primera episiotomía en el parto de la que se tiene documentación se realizó en 1741.

Hasta principios del siglo XX, intentar salvar la vida del bebé durante un parto problemático era la única indicación clínica para realizar una episiotomía.

Como consecuencia de acudir al hospital a dar a luz, las tasas de episiotomía en el parto aumentaron de manera significativa a principios del siglo XX.

Se pasó entonces del uso selectivo y terapéutico al uso rutinario de la episiotomía bajo la justificación de prevenir los desgarros del periné.

A partir de ahí, se institucionalizó su uso sistemático, con escasa evidencia científica.

Frecuencia de la Episiotomía en el parto

Los porcentajes de episiotomía en el mundo varían ostensiblemente desde un 100% en Taiwan a un 9,7% en Suecia.

En EE.UU. la tasa de episiotomía disminuyó de un 60,9% en 1979 a un 24,5% en 2004 y en 2012 la tasa fue de un 11,5%. Similares datos de descenso en las cifras de episiotomía en el parto se han registrado en muchos países europeos.

En España, la tasa de episiotomía en el parto también está bajando, sin embargo, acceder a estas cifras es muy complicado y no me preguntes por qué en España no se publican estas cifras pues no lo sé. Solo sé que recoger esas cifras es muy sencillo, pues queda el registro en la historia clínica de cada parto si se ha realizado episiotomía o no.

Las únicas cifras que he podido encontrar sobre la tasa de episiotomía en el parto en España son las publicadas tras una encuesta realizada por la Sección de Medicina Perinatal de la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia), en las que se comprobó que en el año 2006 la tasa de episiotomía en el parto normal fue del 54,08% y en los partos instrumentales (con forceps, ventosa, etc) del 92,62%.

¿Por qué ha descendido el número de episiotomía en el parto?

Las grandes diferencias que existen entre los diversos países es debido a la diferente política médica con respecto al tratamiento con episiotomía en el parto.

En los últimos años, las Guías de Práctica clínica han venido recomendando disminuir la realización de episiotomía en el parto como consecuencia del riesgo que sufre la mujer de presentar otras patologías tras su realización, así cómo que sus beneficios eran muy dudosos.

Dos de estas Guías son las siguientes:

• Guía clínica: Cuidados intraparto para la salud de las mujeres y sus hijos. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2016.
• Guía de Práctica Clínica sobre Atención al Parto: Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social, 2016.

¿Por qué se hacía la episiotomía en el parto?

Un parto normal puede producir desgarros en la vagina y en la región perineal cuando corona la cabeza del recién nacido a través de la vagina. En ocasiones, los desgarros se pueden extender hasta el recto. Este desgarro se trata mediante una sutura tras el alumbramiento del recién nacido.

Para evitar los desgarros, los ginecólogos protocolizaron la realización de un corte quirúrgico en el perineo con tijeras o bisturí, acto quirúrgico llamado episiotomía, con la pretensión de prevenir los desgarros durante el parto y que el acto de parir fuera más fácil.

Pero, tanto el desgarro como la episiotomía necesitan tratamiento quirúrgico para solucionarlos. Ambos necesitan una sutura.

Además, las complicaciones de los desgarros y la episiotomía en el parto son muy similares.

Los objetivos o beneficios para la mujer y el recién nacido que se pretendían con la realización de la episiotomía en el alumbramiento del bebé son los siguientes:

• Evitar el dolor.
• Prevenir los traumatismos del periné y los desgarros posteriores.
• Acortar la duración del parto.
• Facilitar el uso de Forceps y Ventosa en caso de partos complicados.
• Evitar el agotamiento materno.
• Evitar la bradicardia fetal (disminución del latido cardíaco en el feto).
• Disminuir las enfermedades en el niño secundarias al parto (morbilidad perinatal).
• Prevenir el prolapso uterino y sus secuelas.

Complicaciones de la episiotomía en el parto

Las complicaciones que puede producir una episiotomía y, de esto saben mucho las mujeres tras haber dado a luz, son las siguientes:

1. Hemorragia en la episiotomía.
2. Hematoma en la episiotomía.
3. Edema de la episiotomía, (hinchazón alrededor de ella).
4. Dolor en la episiotomía o alrededor de ella.
5. Dolor provocado por la sutura de la episiotomía: Ambos dolores pueden provocar dificultad a la hora de amamantar al recién nacido y que la mujer no pueda ponerse en una posición correcta para amamantar a su hijo.
6. Complicaciones en la cicatrización de la episiotomía: con cicatrices queloides o fibrosas que producirán dolor durante un tiempo indeterminado.
7. Infección de la episiotomía: Traerá siempre consigo una peor cicatrización y mayor tiempo para que cicatrice la episiotomía.
8. Estrechamiento excesivo del Introito: El Introito es el nombre que damos los médicos al orificio de entrada a la vagina. Imagino que no tengo que explicarte lo que te va a suceder  si el orificio de la vagina tras una episiotomía se te queda más estrecho.
9. Asimetría de la vagina: la vagina pierde su simetría normal.
10. Dispareunia: con este nombre los médicos designamos al dolor que presenta la mujer durante la realización del acto sexual. Es un síntoma que, hasta hace pocos años, la mujer ocultaba y no lo consultaba ni a su Médico de Familia ni al Ginecólogo. Puede ser persistente a lo largo de los años. Es un síntoma que en ocasiones precisa de un tratamiento quirúrgico.
11. Prolapso vaginal, que es el descenso de la vagina hacia el exterior.
12. Fístulas rectovaginales.
13. Dehiscencia de la episiotomía: que es cuando la herida se abre uno o varios días después de haber sido suturada y necesita un tratamiento de curas diarias especial.
14. Cuando la episiotomía realizada es más amplia de lo normal puede llegar la herida hasta el esfínter anal y el recto, produciendo complicaciones graves a este nivel.
15. Complicaciones mucho más frecuentes en los siguientes partos vaginales.
16. Incontinencia urinaria a largo plazo.
17. Incontinencia fecal postparto.

¿Por qué recomiendan las Guías de Práctica Clínica en la actualidad disminuir la realización de episiotomía en el parto?

Un parto normal puede producir desgarros en la vagina y en el perineo. Sin embargo, no se producen desgarros ni traumatismos perineales en todos los partos normales.

Incluso en los partos complicados, en los que se utilizan los Forceps o la Ventosa, e incluso cuando se presenta una distocia del hombro, la episiotomía en el parto no puede evitar que existan desgarros graves.

Por ello, a lo largo de los años se fue poniendo en duda la eficacia de la episiotomía en el parto.

Porque, si los beneficios que se suponía que aportaba la episiotomía en el parto no eran reales, eso significaba que las mujeres estaban siendo sometidas a un acto quirúrgico, la episiotomía, que no necesitaban y que, además, les podía provocar graves problemas y secuelas posteriores al parto.

Las preguntas que se formularon los Ginecólogos fueron las siguientes:

• ¿Es verdad que la episiotomía en el parto previene los desgarros?
• ¿Se debe de realizar una episiotomía en todos los partos de manera protocolizada y sistematizada para prevenir las complicaciones en la embarazada y en el recién nacido?

En los últimos 20 años, en la literatura médica mundial, se han multiplicado los estudios científicos llevados a cabo para estudiar esta problemática.

De todos estos trabajos científicos partió la necesidad de modificar las Guías de Práctica Clínica, hasta llegar a las restricciones actuales de practicar una episiotomía en el parto en casos muy concretos.

En 2017 se han publicado 2 trabajos científicos muy importantes que han venido a poner luz en esta problemática.

1. Jiang H, Qian X, Carroli G, Garner P. Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 2. Art. No.: CD000081. DOI: 10.1002/14651858.CD000081.pub3. «Uso de la Episiotomía selectiva versus sistemática en un parto vaginal«.
2. M. Amorim M, Coutinho IC, Melo I, Katz L. Selective episiotomy vs. implementation of a non-episiotomy protocol: a randomized clinical trial. Reproductive Health. 2017;14:55. doi:10.1186/s12978-017-0315-4. «Episiotomía selectiva versus implementación de un protocolo sin episiotomía: un ensayo clínico randomizado«.

En el primer estudio científico se evaluó la realización de una Episiotomía Selectiva (solo si era necesaria) comparada con una Episiotomía Sistemática en partos vaginales (de rutina y formando parte del tratamiento habitual) y lo que había acontecido tanto a la madre como al recién nacido.

Fue un Ensayo Controlado Aleatorio en el que se revisaron 12 estudios científicos anteriores que habían incluido 6177 mujeres. De estos 12 estudios, en 11 estudios se había planificado un parto vaginal y en el otro estudio se había planificado un parto asistido (instrumental). En 8 de estos estudios participaron solo mujeres primíparas (primer parto) y en los 4 restantes participaron mujeres primíparas y multíparas (más de un parto).

Las conclusiones de este estudio son:

• Si el parto instrumental no es necesario, la Episiotomía Selectiva produce menores desgarros vaginales y perineales graves en las mujeres.
• No existen pruebas claras de que la Episiotomía Selectiva produzca daños para la madre ni para el recién nacido.
• Esta revisión demuestra que la creencia generalizada de que la Episiotomía Sistemática reducía el desgarro vaginal y perineal no está justificada por las pruebas actuales.
• Hay que investigar más en las mujeres en las que se planifica un parto instrumental, para saber si la Episiotomía Sistemática es útil en este grupo.

 

El segundo estudio, publicado online el 24 de Abril de 2017 va un paso más allá.

Fue un Ensayo Clínico Aleatorizado, en el que se incluyeron 115 mujeres a un protocolo de parto Sin Episiotomía y 122 mujeres a un protocolo de parto con Episiotomía Selectiva (solo si era necesaria).

Los resultados fueron los siguientes:

• No hubo diferencia entre los dos grupos con respecto a los resultados maternos o del recién nacido.
• La tasa de episiotomía fue similar (dos casos en cada grupo, aproximadamente 1.7%).
• También fueron similares en ambos grupos las tasas de: la duración de la segunda etapa del parto, la frecuencia de desgarros perineales, traumatismo perineal severo, necesidad de sutura perineal y pérdida de sangre en el momento del parto.

Y las conclusiones fueron las siguientes:

• Un protocolo Sin Episiotomía parece seguro para la madre y el niño.
• Es necesario investigar si realmente hay alguna indicación para realizar una Episiotomía.

Estos dos trabajos científicos aportan un halo de evidencia científica en contra de la realización de la episiotomía.

Indicaciones de la Episiotomía en España

Las indicaciones para la realización de una Episiotomía durante el Parto en España, según la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal (Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social) de 2010 son las siguientes:

1. No debe practicarse episiotomía de rutina en el parto espontáneo.
2. La episiotomía deberá realizarse si hay necesidad clínica, como un parto instrumental o sospecha de compromiso fetal.
3. Antes de llevar a cabo una episiotomía deberá realizarse una analgesia eficaz, excepto en una emergencia debida a un compromiso fetal agudo.
4. Cuando se realiza una episiotomía, la técnica recomendada es la de episiotomía mediolateral, comenzándola en la comisura posterior de los labios menores y dirigida habitualmente hacia el lado derecho. El ángulo respecto del eje vertical deberá estar entre 45 y 60, grados de realizar la episiotomía.
5. La episiotomía no debe ser realizada de forma rutinaria durante un parto vaginal en mujeres con desgarros de tercer o cuarto grado en partos anteriores.

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Este es un artículo muy importante y que tenía muchas ganas de escribir. Con este artículo pretendo ayudar a la mujer en el momento más importante de su vida.

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